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Chirurgies bariatriques (gestion de l' obésité morbide) bariatrique

morbid obesity La chirurgie bariatrique, ou chirurgie de perte de poids, est un type de procédure effectuée sur les personnes qui ont l'obésité morbide, dans le but de perdre du poids.

Cette perte de poids est habituellement obtenue en réduisant la taille de l'estomac avec un dispositif médical implanté (bandelettes gastriques) ou par l'enlèvement d'une partie de l'estomac (gastrectomie manchon ou dérivation biliopancréatique avec un commutateur duodénal) ou en réséquant et en roulant le petit Intestin à une petite poche d'estomac (pontage gastrique).
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Quels sont les avantages des chirurgies bariatriques?

Des études à long terme montrent que les procédures entraînent une perte importante de poids à long terme, une récupération du diabète, une amélioration des facteurs de risque cardiovasculaire et une réduction de la mortalité de 40% à 23%.

Le National Institutes of Health des États-Unis recommande la chirurgie bariatrique pour les personnes obèses avec un indice de masse corporelle (IMC) d'au moins 40 et pour les personnes souffrant d'IMC 35 et de graves maladies coexistantes comme le diabète. Cependant, des recherches semblent indiquer que la chirurgie bariatrique pourrait être appropriée pour ceux avec un IMC de 35 à 40 sans co-morbidités ou un IMC de 30 à 35 avec co-morbidités significatives.


Qui est le meilleur candidat pour les chirurgies bariatriques? Bariatric

Une directive médicale de l'American College of Physicians conclut:
«La chirurgie doit être considérée comme une option thérapeutique pour les patients dont l'indice de masse corporelle (IMC) de 40 kg / m² ou plus n'a pas réussi un programme d'exercices et d'alimentation adéquat (avec ou sans traitement médicamenteux adjuvant) et présentant des comorbidités liées à l'obésité Comme l'hypertension, la tolérance au glucose altérée, le diabète sucré, l'hyperlipidémie et l'apnée obstructive du sommeil.Une discussion médecin-patient des options chirurgicales devrait inclure les effets secondaires à long terme, comme le besoin éventuel de réopération, la vésicule biliaire et la malabsorption. «Les patients doivent être orientés vers des centres à volume élevé avec des chirurgiens expérimentés en chirurgie bariatrique.»

Lors de la détermination de l'admissibilité à la chirurgie bariatrique pour les patients extrêmement obèses, le dépistage psychiatrique est critique; Il est également essentiel pour déterminer le succès postopératoire. Chez les patients avec un indice de masse corporelle de 40 kg / m² ou plus, il ya un risque de 5 fois de dépression, et la moitié des candidats à la chirurgie bariatrique sont déprimés.


Classification des interventions chirurgicales:

Les procédures peuvent être regroupées en trois grandes catégories: La norme de soins est pour les procédures laparoscopiques par opposition aux procédures ouvertes. Les tendances futures tentent d'obtenir des résultats similaires ou meilleurs par des procédures endoscopiques.

A- Procédures prédominantes de malabsorption:

Les interventions prédominantes malabsortives, bien qu'elles réduisent également la taille de l'estomac, sont principalement basées sur la malabsorption.

- Déviation biliopancréatique
Cette opération complexe est également connue sous le nom de détournement biliopancréatique (BPD), ou procédure de Scopinaro. Cette chirurgie est rare maintenant en raison de problèmes de malnutrition. Il a été remplacé par le commutateur duodénal, également connu sous le nom BPD / DS.Une partie de l'estomac est réséquée, créant un estomac plus petit (mais le patient peut manger un régime alimentaire libre car il n'y a pas de composante restrictive). La partie distale de l'intestin grêle est alors reliée à la poche, contournant le duodénum et le jéjunum.

Dans environ 2% des patients, il existe une malabsorption sévère et une carence nutritionnelle qui nécessite une restauration de l'absorption normale. L'effet malabsorptif du BPD est tellement puissant que ceux qui subissent la procédure doivent prendre des vitamines et des minéraux alimentaires au-dessus et au-delà de celle de la population normale. Sans ces suppléments, il ya risque de maladies graves carence telles que l'anémie et l'ostéoporose.

Parce que les calculs biliaires sont une complication commune de la perte de poids rapide après tout type de chirurgie bariatrique, certains chirurgiens retirer la vésicule biliaire comme une mesure préventive au cours BPD. D'autres préfèrent prescrire des médicaments pour réduire le risque de calculs postopératoires.

Beaucoup moins de chirurgiens effectuer BPD par rapport à d'autres chirurgies de perte de poids, en partie en raison de la nécessité de long terme de suivi nutritionnel et de surveillance des patients BPD.

- Contournement jéjunoïdal
Cette procédure n'est plus exécutée.

- Douille endolumineuse
Cette procédure n'est plus exécutée.


B- Procédures majoritairement restrictives

Les procédures principalement restrictives réduisent principalement la taille de l'estomac.

- Gastroplastie à bande verticale
Dans la gastroplastie à bande verticale, également appelée la procédure Mason ou l'agrafage stomacal, une partie de l'estomac est agrafée en permanence pour créer une petite poche pré-stomacale, qui sert de nouvel estomac.

- Bande gastrique réglable gastric lap band
La restriction de l'estomac peut également être créée en utilisant une bande de silicone, qui peut être ajustée par addition ou élimination de la solution saline par un orifice placé juste sous la peau. Cette opération peut être effectuée par laparoscopie, et est communément appelée "bande de recouvrement". La première bande gastrique non réglable a été brevetée en 1979 et appliquée avec succès dans des expériences sur les animaux. Une société américaine, INAMED Health, a par la suite conçu le système de bandes gastriques ajustables BioEnterics LAP-BAND (basé sur la conception de Kuzmak en 1986), introduit en Europe en 1993. Aucune de ces bandes n'a été initialement conçue pour une chirurgie laparoscopique.

Le système LAP-BAND a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) en juin 2001. En 2000, une gamme de produits gastro-intestinaux ajustables à basse pression et plus large, appelée MIDband, a été introduite par Medical Innovation Development de Lyon France. Pression, plus large, en une seule pièce bande gastrique réglable appelé le Bioring conçu spécifiquement pour l'insertion laparoscopique a été introduit en France par Cousin-Biotech, et rapidement devenu l'un des principaux groupes dans ce pays. Il existe maintenant un certain nombre de fabricants de bandes dont Ethicon (Realize Band), AMI (Soft Band) et Bariatric Solutions (Mini Mizer Extra).

- Gastrectomie manchon
La gastrectomie manuelle est une procédure chirurgicale de perte de poids dans laquelle l'estomac est réduit à environ 15% de sa taille initiale, par l'ablation chirurgicale d'une grande partie de l'estomac, suivant la courbe principale. Les bords ouverts sont alors attachés ensemble (souvent avec des agrafes chirurgicales) pour former un manchon ou tube avec une forme de banane. La procédure réduit en permanence la taille de l'estomac. La procédure est réalisée laparoscopiquement et n'est pas réversible.

Cette approche combinée a considérablement diminué le risque de chirurgie de perte de poids pour des groupes spécifiques de patients, même lorsque le risque des deux chirurgies est ajouté. La plupart des patients peuvent s'attendre à perdre de 30 à 50% de leur poids corporel en excès sur une période de 6 à 12 mois avec la gastrectomie manchon seul. Le moment de la deuxième procédure varie en fonction du degré de perte de poids, généralement de 6 à 18 mois.

- Le volume d'estomac est réduit, mais il a tendance à fonctionner normalement pour que la plupart des aliments peuvent être consommés en petites quantités.
- Supprime la partie de l'estomac qui produit les hormones qui stimulent la faim (Ghrelin), bien que la durabilité de cette suppression n'a pas encore été confirmée.
- Pas de syndrome de dumping, car le pylore est préservé.
- Minimise le risque d'apparition d'un ulcère.
- En évitant le pontage intestinal, les chances d'obstruction intestinale (blocage), d'anémie, d'ostéoporose, de carence en protéines et de carence en vitamines sont considérablement réduites.
- Très efficace comme procédure de première étape pour les patients à IMC élevé (IMC> 55 kg / m²).
- Les résultats limités semblent prometteurs pour les patients souffrant d'IMC faible (IMC 35-45 kg / m²).
- Option attrayante pour les personnes souffrant d'anémie existante, la maladie de Crohn et de nombreuses autres conditions qui les rendent un risque trop élevé pour les procédures de pontage intestinal.

- Ballon intra-gastrique
Cette chirurgie implique l'endoscopie de placer un ballon dégonflé dans l'estomac, puis le remplir pour diminuer la quantité d'espace gastrique.
Le ballon peut être laissé dans l'estomac pour un maximum de 6 mois et entraîne une perte de poids moyenne de 5-9 IMC plus d'une demi-année.
Bien que n'étant pas encore approuvé par la FDA, le ballon intra-gastrique est approuvé en Australie, au Canada, au Mexique, en Inde et dans plusieurs pays européens et sud-américains.

C- Procédures mixtes
Des procédures mixtes appliquent les deux techniques simultanément.

- Bypass gastrique de Roux-en-Y - Chirurgie gastrique de bypass roux en Y
Une forme courante de pontage gastrique est le pontage gastrique de Roux-en-Y. Ici, une petite poche d'estomac est créée avec un dispositif d'agrafage, et connecté à l'intestin grêle distal. La partie supérieure de l'intestin grêle est ensuite rattachée en forme de Y.
Le pontage gastrique avait été l'opération la plus couramment réalisée pour la perte de poids partout dans le monde.
L'opération de dérivation gastrique est considérée comme la «norme d'or» aux États-Unis. Un facteur dans le succès de toute chirurgie bariatrique est strict adhérence post-chirurgicale à un régime de dérivation gastrique.

- Gastrectomie manuelle avec interrupteur duodénal
Une variante de la déviation biliopancréatique comprend un interrupteur duodénal.
La partie de l'estomac le long de sa plus grande courbe est réséquée. L'estomac est "tubulé" avec un volume résiduel d'environ 150 ml.
Cette réduction de volume fournit la composante de restriction de l'apport alimentaire de cette opération.
Ce type de résection gastrique est anatomiquement et fonctionnellement irréversible. L'estomac est ensuite déconnecté du duodénum et relié à la partie distale de l'intestin grêle.
Le duodénum et la partie supérieure de l'intestin grêle sont rattachés au reste à environ 75-100 cm du côlon.

- Stimulation gastrique implantable
Cette procédure où un dispositif similaire à un stimulateur cardiaque est implanté, avec les fils électriques stimulant la surface externe de l'estomac.
On pense que la stimulation électrique modifie l'activité du système nerveux entérique de l'estomac, ce qui est interprété par le cerveau pour donner un sentiment de satiété ou de plénitude.
Les preuves préliminaires suggèrent qu'il est moins efficace que d'autres formes de chirurgie bariatrique.

Morbid obesity surgeries

 

Qu'est-ce qui est après? Manger après les chirurgies bariatriques:

Immédiatement après la chirurgie bariatrique, le patient est limité à un régime liquide clair, qui comprend des aliments tels que le bouillon clair, les jus de fruits dilués ou desserts de gélatine sans sucre.
- Ce régime est poursuivi jusqu'à ce que le tractus gastro-intestinal se soit rétabli quelque peu de la chirurgie.
- L'étape suivante fournit un régime mélangé ou puré sans sucre pendant au moins deux semaines.
- Il peut s'agir de lait écrémé, crème de blé, petite margarine, boissons protéinées, soupe à la crème, purée de fruits et purée de pommes de terre avec sauce.
- Après la chirurgie, la suralimentation est freinée parce que le dépassement de la capacité de l'estomac provoque des nausées et des vomissements.
- Les restrictions liées au régime après le rétablissement de la chirurgie dépendent en partie du type de chirurgie.
- Beaucoup de patients devront prendre une pillule quotidienne de multivitamine pendant la vie pour compenser l'absorption réduite d'éléments nutritifs essentiels. Parce que les patients ne peuvent pas manger une grande quantité de nourriture, les médecins recommandent généralement un régime qui est relativement élevé en protéines et faible en graisses et en alcool.


Efficacité de la chirurgie:

A- Perte de poids
En général, les procédures malabsorptive conduire à une perte de poids plus que les procédures restrictives cependant, ont un profil de risque plus élevé.
before-and-after-obesity
- Déviation biliopancréatique - 53 kg
- Déviation gastrique Roux-en-Y (RYGB) - 41 kg
- Ouvert - 42 kg
- Laparoscopique - 38 kg
- Bandes gastriques réglables - 35 kg
- Gastroplastie à bande verticale - 32 kg

En termes de pourcentage d'excès de poids excédentaire perdu:
- Déviation biliopancréatique avec changement duodénal - 65% à 75%
- Déviation gastrique Roux-en-Y (RYGB) - 50% à 70%
- Bandes gastriques réglables - 25% à 80%
- Gastroplastie à bande verticale - 50% à 60%
- Gastrectomie manchon - Résultats à court terme - 65% à 75%

Des études plus récentes ont démontré que les résultats de perte de poids moyenne (3-8 ans) et long terme (> 10 ans) pour RYGB et LAGB deviennent très similaires.Cependant, l'ampleur de l'excès de poids pour les patients LAGB (25% à 80%) est beaucoup plus large que celle des patients RYGB (50% à 70%).

B- Réduction de la mortalité et de la morbidité
Plusieurs études récentes rapportent une diminution de la mortalité et de la gravité des conditions médicales après la chirurgie bariatrique. Mais les effets à long terme ne sont pas clairs.

Les taux de mortalité étaient plus faibles dans les patients de pontage gastrique pour toutes les maladies combinées, ainsi que pour le diabète, les maladies cardiaques et le cancer. Les décès d'accident et de suicide étaient 58% plus élevés après la chirurgie.

La chirurgie bariatrique chez les patients plus âgés a également été un sujet de débat, axé sur les préoccupations pour la sécurité dans cette population.

La chirurgie laparoscopique bariatrique nécessite un séjour à l'hôpital de seulement un ou deux jours.Les complications à court terme de la bandelette gastrique ajustable laparoscopique sont inférieures à celles de la chirurgie laparoscopique de Roux-en-Y, et les complications de la chirurgie laparoscopique de Roux-en-Y sont inférieures à la chirurgie conventionnelle (ouverte) de Roux-en-Y.


Quelles sont les complications et les effets indésirables des chirurgies bariatriques?

Les complications de la chirurgie de perte de poids sont fréquentes.
- 21,9% de complications au cours de l'hospitalisation initiale et un total de 40% de complications au cours des six mois suivants. Cette situation était plus fréquente chez les personnes de plus de 40 ans et a entraîné une augmentation des dépenses de santé.

- Les problèmes communs étaient:

1- syndrome de décharge gastrique dans environ 20% (gonflement et diarrhée après avoir mangé, nécessité de petits repas ou de médicaments),
2- les fuites au site chirurgical (12%),
3 - hernie incisive (7%),
4- infections (6%).
5- pneumonie (4%).
6- La mortalité est de 0,2%.

Comme le taux de complications semble être réduit lorsque la procédure est effectuée par un chirurgien expérimenté.


Combien coûte habituellement les chirurgies bariatriques?

Bien que le prix est un facteur lors de la décision sur la chirurgie, le facteur le plus important est que vous vous sentez que vous obtenez une bonne qualité, aspect naturel résultat de la procédure.

Les coûts des chirurgies bariatriques sont variables selon l'IMC, la technique utilisée. Habituellement, le coût va de 6000 à 11.500 dollars américains. En ce qui concerne les coûts, vous devez également prendre en considération le fait que la procédure mai nécessité d'être répété. La plupart des fournisseurs d'assurance médicale ne couvrent pas la procédure.


Résumé des procédures de chirurgie bariatrique:

Le temps de la procédure suivante :
de 3 à 6 heures.
Type d'anesthésie: anesthésie locale +/- sédation ou générale.
Lieu: hôpital avec 3 jours d'hospitalisation postopératoire.
Les effets secondaires attendus: fréquents.
Le temps de récupération: retour au travail après 2 semaines et le résultat final dans les 6 mois à des années.
Coût: selon la procédure allant de 6000 à 11.500 dollars américains.
Résultats: selon la procédure allant des années et des résultats parfois permanents.